Allegato n. 4  
(punto 2.2  del PRAL)
Censimento amianto, registri e sistema informativo  

Modulo NA/1 – pag. 1 di 2

Modulo NA/1 – NOTIFICA DI PRESENZA DI AMIANTO IN STRUTTURE O LUOGHI

Al dipartimento di Prevenzione Medico della ASL di                                                                            	
Il/la sottoscritto Cognome                                                      	Nome      	
nato a                                                                              	prov.                     	il        /     /                       	
residente in Via/Piazza                                                             	n.             	Frazione/Località                                           	
CAP                                                                                                 	Comune      	Provincia      	
Codice Fiscale                                                                                                                       	Tel.      	Fax      	
E-mail      	PEC      	
in qualità di:	 proprietario	 amministratore condominio	 rappresentante legale	
DICHIARA

1.	Indirizzo dell’edificio o del luogo con presenza di amianto	
Via/Piazza                                                                       	n.              	Frazione/Località                                                                    	
CAP       	Comune      	Provincia      	
In caso di ditta/società/struttura aperta al pubblico [ vedi (*) punto 2], indicare la denominazione:	
     	

2.	Destinazione d’uso prevalente dell’edificio o luogo con amianto	
  Abitazione		
  Uffici	
  Struttura pubblica o privata aperta al pubblico (* specificare):                                                                      	
	
  Fabbrica/Azienda	
  Altro (specificare):                                                                                                                                       	

(*) Scuole di ogni origine e grado – Strutture di ricovero e cura, Residenze Socio Assistenziali (RSA) – Uffici della pubblica amministrazione – Impianti sportivi, palestre, piscine – Alberghi e Case alloggio – Centri commerciali – Istituti penitenziari – Cinema, teatri, sale convegni – Biblioteche – Luoghi di culto (l’elenco non è esaustivo)	

3.	Luoghi dove è presente l’amianto:
  Fabbricato
  Impianto
  Area ricoperta (asfaltata, ecc.)
  Area in terra
Modulo NA/1 – pag. 2 di 2

4.	L’amianto è:  	 Confinato (*)	 Non confinato 
(*) Confinato: materiale contenente amianto separato dall’ambiente da una barriera fisica permanente

5.	Il sito con presenza di amianto è:	             Accessibile (**) 	     Non accessibile
(**) Accessibile = possibilità di accedere al sito

6.	Indicazioni su manufatti contenenti amianto
Parametro	Amianto in matrice friabile	Amianto in matrice compatta	
	Coibentazione di strutture murarie o metalliche	Coibentazione di impianti termici, tubazioni	Pareti o pannelli in cemento amianto, camini	Pavimenti in vinil amianto	
Anno di posa (aaaa)	     	     	     	     	
Quantità (Kg o m³)	     	     	     	     	
Superficie esposta alle intemperie (m²)	     	     	     	     	
Stato di conservazione (*)	     	     	     	     	
Condizione del materiale con amianto (**)	     	     	     	     	
(*) Danneggiato meno del 10% (<10%) / più del 10% (>10%)

(**) Friabile – Non friabile (Friabile = materiale che può essere facilmente sbriciolato o ridotto in polvere con la semplice pressione manuale)

7.	Vi è attività nel sito con amianto			     SI		 NO (dimessa)

8.	E’ stato programmato l’intervento di bonifica	     SI		 NO

9.	(se sì) Tipo d’intervento programmato		     Rimozione 	 Confinamento
  								     Altro:                                                       

Data      			                                  Firma del dichiarante (leggibile per esteso)
							            
                                                                                 ……………………………………………