ALLEGATO  1
Apporre una marca da bollo  da € 16,00  se dovuta                                                              		    

Spett.le
COMUNE DI LECCO
Piazza Diaz, 1
23900 LECCO

OGGETTO: selezione di un gestore dei servizi di accoglienza, integrazione e tutela rivolti ai richiedenti asilo e rifugiati umanitari nell'ambito di un progetto territoriale aderente al Sistema di protezione per Richiedenti Asilo e Rifugiati (SPRAR 2016-2017) – categoria “ordinari”

Il sottoscritto _________________________________nato a_________________il _________________________
residente nel Comune di _____________________________________Provincia ___________________________
Stato _________________Via/Piazza______________________________________________________________ 
In qualità di____________________________________________________________autorizzato a rappresentare legalmente l’Impresa/Società/Associazione/ente_______________________________________________________
con sede nel Comune di _________________________________________, Provincia________________________
Stato_______________________Via/Piazza ________________________________________________________
C.F. ____________________________P.I.V.A. ________________________________tel____________________
fax_________________ e-mail _____________________________________________con espresso riferimento alla
_________________________che rappresenta

C H I E D E

di essere ammesso alla selezione indicata in oggetto a cui intende partecipare
(barrare la casella corrispondente alle modalità di partecipazione del concorrente):

[ ] singolarmente

[ ] in A.T.S. costituita/costituenda con i seguenti soggetti (tutti in possesso dei requisiti di cui all’art .5 del decreto del Ministero dell’Interno del 7 agosto 2015)

-………………………………………………………………………………………………………………………………………….

-……………………………………………………………………………………………………………………………………………
(specificare Denominazione/ragione sociale-  Forma giuridica-  Sede legale )

Capogruppo:
______________________________________________________________________________________________
Mandanti:
______________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

SPECIFICARE LE PARTI DEL SERVIZIO CHE SARANNO SVOLTE DA CIASCUNA DAI SINGOLI SOGGETTI
...............……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………........…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
 
(luogo; data; sottoscrizione non autenticata del legale rappresentante)