ALLEGATO  4

       Al COMUNE DI LECCO

OGGETTO: SERVIZIO RELATIVO A:
parte 1) esecuzione di verifiche tecniche per la valutazione della vulnerabilità sismica e della sicurezza degli elementi strutturali e non strutturali;
parte 2) progettazione definitiva ed esecutiva, attività tecnico amministrative ad essa connesse, coordinamento per la sicurezza sia in fase di progettazione che di esecuzione ed altre prestazioni accessorie;
inerenti i "LAVORI DI RISTRUTTURAZIONE E RIQUALIFICAZIONE DEL PALAZZO DI GIUSTIZIA DI LECCO – EDIFICIO CEREGHINI"

Dichiarazione  dell’impresa concorrente attestante il  ricorso all’avvalimento

Il sottoscritto 
________________________________________________________________________,
( nome, cognome, luogo e data di nascita), avente il seguente titolo di studio _____________________________________________ iscritto all’Ordine degli ___________________ di __________________________ dal _________ al n. _________ n. di matricola/Codice Inarcassa _________________ in qualità di __________________ (titolare, legale rappresentante, procuratore, altro), dello studio __________________________________________________________________________________,  con sede in _________________________________________________, 

con n. fax: _______________________ e con num. tel. ___________________________, 

indirizzo mail __________________________________________________ ,

indirizzo mail posta certificata _____________________________________,

con codice fiscale n. ______________________e con partita IVA n. ________________, 

soggetto di cui alla lettera

     [  ] a)      [  ]b)     [  ]c)     [  ]d)     [  ]e)    [  ] f)

del comma 1 dell’art. 46 del D.Lgs. n. 50/2016, 

DICHIARA

di voler partecipare all’appalto in oggetto, ricorrendo all’istituto dell’avvalimento, previsto dall’art. 89 del D.Lgs. n. 50/2016, per i seguenti requisiti di qualificazione e da parte del/i seguente/i operatore/i economico/i ausiliario/i, al/ai quale/i si riserva di subappaltare le relative prestazioni:
Nominativo Impresa/soggetto Ausiliaria/o	Per i requisiti di seguito descritti	
1)_____________________________ con sede in __________________ Provincia di ___________ Via ____________________________ n. ____ Part. IVA ________________ Cod. Fisc. ________________________, iscritta nel Registro delle Imprese di _____________ al n. ___________, rappresentata dal Legale Rappresentante Sig. ______________________ nato a ___________________________ il ______________		
2)_____________________________ con sede in __________________ Provincia di ___________ Via ____________________________ n. ____ Part. IVA ________________ Cod. Fisc. ________________________, iscritta nel Registro delle Imprese di _____________ al n. ___________, rappresentata dal Legale Rappresentante Sig. ______________________ nato a_________________________ il _________________		
3)_____________________________ con sede in __________________ Provincia di ___________ Via ____________________________ n. ____ Part. IVA ________________ Cod. Fisc. ________________________, iscritta nel Registro delle Imprese di _____________ al n. ___________, rappresentata dal Legale Rappresentante Sig. ______________________ nato a __________________________ il __________		

Si è a conoscenza delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate.
Si prende atto che, ai sensi dell' art. 38 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, non è richiesta autenticazione della sottoscrizione, ma il legale rappresentante - sottoscrittore deve allegare semplice copia fotostatica di un proprio documento di identità.

___________________________________________________________________________
(luogo; data; sottoscrizione non autenticata del legale rappresentante dell’impresa concorrente con allegata copia fotostatica di documento di identità)

Presentazione e sottoscrizione: la presente dichiarazione deve essere sottoscritta dal legale rappresentante in caso di concorrente singolo. La dichiarazione può essere sottoscritta anche da un procuratore del legale rappresentante ed in tal caso va allegata la procura.
Nel caso di concorrenti costituiti da imprese riunite o associate o da riunirsi o da associarsi la medesima dichiarazione deve essere prodotta e sottoscritta dal legale rappresentante di ciascun concorrente che costituisce o che costituirà l’associazione o il consorzio o il GEIE.