ALLEGATO  5

       Al COMUNE DI LECCO

OGGETTO: SERVIZIO RELATIVO A:
parte 1) esecuzione di verifiche tecniche per la valutazione della vulnerabilità sismica e della sicurezza degli elementi strutturali e non strutturali;
parte 2) progettazione definitiva ed esecutiva, attività tecnico amministrative ad essa connesse, coordinamento per la sicurezza sia in fase di progettazione che di esecuzione ed altre prestazioni accessorie;
inerenti i "LAVORI DI RISTRUTTURAZIONE E RIQUALIFICAZIONE DEL PALAZZO DI GIUSTIZIA DI LECCO – EDIFICIO CEREGHINI"

Dichiarazione d’impegno dell’operatore economico ausiliario a prestare avvalimento all’operatore economico concorrente

Il sottoscritto 
________________________________________________________________________,
( nome, cognome, luogo e data di nascita), avente il seguente titolo di studio _____________________________________________ iscritto all’Ordine degli ___________________ di __________________________ dal _________ al n. _________ n. di matricola/Codice Inarcassa _________________ in qualità di __________________ (titolare, legale rappresentante, procuratore, altro), dello studio __________________________________________________________________________________,  con sede in _________________________________________________, 

con n. fax: _______________________ e con num. tel. ___________________________, 

indirizzo mail __________________________________________________ ,

indirizzo mail posta certificata _____________________________________,

con codice fiscale n. ______________________e con partita IVA n. ________________, 

in qualità di operatore economico ausiliario al soggetto______________________________ concorrente alla gara d’appalto in oggetto
D I C H I A R A

ai sensi del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445:
1.	che non è stata pronunciata - per i reati di cui all’art.80, comma 1, del D.Lgs. n. 50/2016 - sentenza definitiva o decreto penale di condanna divenuto irrevocabile o sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell'art. 444 cpp, nei confronti:
[   ] (per impresa individuale) del titolare o del direttore tecnico;
[   ] (per società in nome collettivo) dei soci o del direttore tecnico;
[   ] (per società in accomandita semplice) dei soci accomandatari o del direttore tecnico;
[   ] (per altro tipo di società o consorzio) dei membri del consiglio di amministrazione cui sia stata conferita la legale rappresentanza, di direzione o di vigilanza o dei soggetti muniti di poteri di rappresentanza, di direzione o di controllo e del direttore tecnico, ove presente, o del socio unico persona fisica, ovvero del socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, i cui dati anagrafici (nominativo, luogo e data di nascita, codice fiscale e residenza) vengono di seguito riportati:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________;

[  ] (per tutti i concorrenti) dei soggetti che hanno rivestito le qualifiche sopra indicate cessati dalla carica nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara, qualora l'operatore economico non dimostri che vi sia stata completa ed effettiva dissociazione della condotta penalmente sanzionata, i cui dati anagrafici (nominativo, luogo e data di nascita, codice fiscale e residenza) vengono di seguito riportati:
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________;

Nota: ai sensi dell’art.80, comma 3, del D.Lgs. n. 50/2016 l’esclusione non va disposta e il divieto non si applica quando il reato è stato depenalizzato ovvero quando è intervenuta la riabilitazione ovvero quando il reato è stato dichiarato estinto dopo la condanna ovvero in caso di revoca della condanna medesima.

2.	che in capo all’operatore economico non sussistono cause di decadenza, di sospensione o di divieto previste dall'articolo 67 del decreto legislativo 6 settembre 2011, n. 159  o di un tentativo di infiltrazione mafiosa di cui all'articolo 84, comma 4, del medesimo decreto nei confronti dei soggetti di cui al medesimo art.67 del D.Lgs. n.159/2011 (art.80, comma 2, del D.Lgs. n. 50/2016)

3.	che l’operatore economico non ha commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse o dei contributi previdenziali, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui sono stabiliti (art.80, comma 4, del D.Lgs. n. 50/2016) e che i suddetti fatti, stati o qualità sono verificabili dalla stazione appaltante presso:
Agenzia delle Entrate di _________________ tel.____________ PEC: ______________;

Nota: l’esclusione non opera quando l’operatore economico ha ottemperato ai suoi obblighi pagando o impegnandosi in modo vincolante a pagare le imposte o i contributi previdenziali dovuti, compresi eventuali interessi o multe, purché il pagamento o l’impegno siano stati formalizzati prima della scadenza del termine per la presentazione delle domande; 

e mantiene le seguenti posizioni previdenziali e assicurative:
INARCASSA: sede di ______________________ matricola n. ___________________;
(nel caso di iscrizione presso più sedi indicarle tutte) 
INPS: sede di _______________________ matricola n. ___________________;
(nel caso di iscrizione presso più sedi indicarle tutte) 
INAIL: sede di ______________________ matricola n. ___________________;
(nel caso di iscrizione presso più sedi indicarle tutte) 
_________________________________________

4.	che non sono state commesse gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di salute e sicurezza sul lavoro, nonché agli obblighi in materia ambientale, sociale e del lavoro stabiliti dalla normativa europea e nazionale, dai contratti collettivi o dalle disposizioni internazionali di cui all’allegato X del D.Lgs. 50/2016 (art.80, comma 5, lett. a), del D.Lgs. n. 50/2016); 

5.	che l'operatore economico  non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo, salvo il caso di concordato con continuità aziendale, o nei cui riguardi è in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni (art.80, comma 5, lett. b), del D.Lgs. n. 50/2016); 

6.	che l’operatore economico non si è reso colpevole di gravi illeciti professionali, tali da rendere dubbia la sua integrità o affidabilità come stabilito dall’art.80, comma 5, lett. c), del D.Lgs. n. 50/2016;

7.	che l’operatore economico non si trova nella situazione di conflitto di interesse di cui all’art. 42 comma 2 del D.Lgs. n. 50/2016 (art.80, comma 5, lett. d), del D.Lgs. n. 50/2016);

8.	di non essere stato coinvolto dalla stazione appaltante nella preparazione della procedura d’appalto in oggetto, in misura tale da creare una distorsione della concorrenza (art.80, comma 5, lett. e), del D.Lgs. n. 50/2016);

9.	che l’operatore economico non è stato soggetto alla sanzione interdittiva di cui all'articolo 9, comma 2, lettera c) del decreto legislativo 8 giugno 2001, n. 231 o ad altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione, compresi i provvedimenti interdittivi di cui all'articolo 14 del decreto legislativo 9 aprile 2008, n. 81 (art.80, comma 5, lett. f), del D.Lgs. n. 50/2016);

10.	che non risulta iscrizione nel casellario informatico presso l’Osservatorio dell’ ANAC per aver presentato false dichiarazioni o falsa documentazione ai fini del rilascio dell’attestazione di qualificazione per il periodo durante il quale perdura l’iscrizione (art.80, comma 5, lett. g), del D.Lgs. n. 50/2016);

11.	che non è stato violato il divieto di intestazione fiduciaria posto dall'art. 17 della legge 10 marzo 1990, n. 55 (art.80, comma 5, lett. h), del D.Lgs. n. 50/2016);

12.	che l’operatore economico dispone di n: _______ dipendenti, come di seguito specificato (indicare il numero dei dipendenti in relazione a ciascuna qualifica e il tipo di rapporto di lavoro) __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________e (per gli operatori economici che occupano meno di 15 dipendenti e da 15 fino a 35 dipendenti che non abbiano effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2000)
[  ] dichiara la propria condizione di non assoggettabilità agli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui alla legge 68/99;
(per gli altri operatori economici)
[  ] di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili; 

13.	(nota di compilazione per il dichiarante: mantenere il presente punto solo se di interesse, in difetto interlineare per intero) che, pur essendo stati vittime dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell’articolo 7 del decreto-legge 13 maggio 1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla legge 12 luglio 1991, n. 203, hanno denunciato i fatti all’autorità giudiziaria, salvo che ricorrano i casi previsti dall’articolo 4, primo comma, della legge 24 novembre 1981, n. 689. La circostanza di cui al primo periodo deve emergere dagli indizi a base della richiesta di rinvio a giudizio formulata nei confronti dell’imputato nell'anno antecedente alla pubblicazione del bando e deve essere comunicata, unitamente alle generalità del soggetto che ha omesso la predetta denuncia, dal procuratore della Repubblica procedente all’ANAC, la quale cura la pubblicazione della comunicazione sul sito dell’Osservatorio (art.80, comma 5, lett. l), del D.Lgs. n. 50/2016);

14.	che non si trova, rispetto ad un altro partecipante alla medesima procedura di affidamento, in una situazione di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile o in una qualsiasi relazione, anche di fatto, se la situazione di controllo o la relazione comporti che le offerte sono imputabili ad un unico centro decisionale (art.80, comma 5, lett. m), del D.Lgs. n. 50/2016);

15.	che non risultano iscrizioni nel casellario informatico dell'Osservatorio dell’ANAC, per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione in merito nelle procedure di gara e negli affidamenti di subappalto (art.80, comma 12, del D.Lgs. n. 50/2016); 

INOLTRE

Per le cooperative e i consorzi di cooperative

16.	barrare la casella corrispondente
[ ] che in quanto costituente cooperativa, è iscritto nell'apposito Registro prefettizio; i suddetti fatti, stati o qualità sono verificabili dalla stazione appaltante presso* Registro Prefettizio di _________ tel. ____________ fax ________; 
[ ] che in quanto costituente consorzio fra cooperative, è iscritto nello Schedario generale della cooperazione presso il Ministero del Lavoro; i suddetti fatti, stati o qualità sono verificabili dalla stazione appaltante presso* _______________________ tel. ____________ fax ______________;
Per i soli consorzi di cui all’art. 46, comma 1, lett. f) del D.Lgs. n. 50/2016;

Per le sole società;

17.	 (barrare la casella corrispondente)
[  ] che l’operatore economico non si è avvalso dei piani individuali di emersione di cui alla L. 383/2001;
OPPURE
[  ] che l’operatore economico si è avvalso dei piani individuali di emersione di cui alla L. 383/2001 ma che il periodo di emersione si è concluso (art. 1 bis comma 14);

18.	che l’operatore economico è iscritto alla Camera di Commercio, Industria, Artigianato, Agricoltura, della provincia di __________________ come segue:

Numero di iscrizione	Anno di iscrizione	Forma giuridica attuale	Attività d’impresa	

19.	che l’impresa ausiliaria non partecipa alla gara in proprio o associata o consorziata ai sensi dell'art. 89 del D.Lgs. n. 50/2016;

S’ I M P E G N A

a prestare avvalimento a favore del soggetto concorrente ______________________ e ad obbligarsi verso il medesimo e verso la stazione appaltante a mettere a disposizione per tutta la durata dell’appalto in oggetto le seguenti risorse necessarie di cui è carente il concorrente: (barrare la casella corrispondente)

•	requisiti di carattere economico finanziario_________________________________
•	requisiti di carattere tecnico _____________________________________________
•	requisiti di carattere organizzativo ________________________________________

A tal fine, si allega originale o copia del contratto in virtù del quale l’impresa ausiliaria si obbliga nei confronti del concorrente a fornire i requisiti e a mettere a disposizione le risorse necessarie per tutta la durata dell’appalto ( tale obbligazione dovrà espressamente contenere gli elementi dichiarati per mezzo del presente modulo, nonché prevedere la possibilità da parte della Stazione Appaltante di agire anche nei confronti del/i soggetto/i “ausiliario/i” in caso di inadempimento contrattuale) 

Si è a conoscenza delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate.
Si prende atto che, ai sensi dell' art. 38 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, non è richiesta autenticazione della sottoscrizione, ma il legale rappresentante - sottoscrittore deve allegare semplice copia fotostatica di un proprio documento di identità.

___________________________________________________________________________
(luogo; data; sottoscrizione non autenticata del legale rappresentante dell’impresa ausiliaria con allegata copia fotostatica di documento di identità)

Indicazioni per la compilazione:
Voce contrassegnata da asterisco (*): è obbligatorio indicare l’amministrazione certificante, il n. di telefono e il n. di fax del competente ufficio, al quale la stazione appaltante potrà rivolgersi per verificare l’esattezza di quanto  dichiarato.
Voci precedute dal contrassegno  [ ] : barrare esclusivamente la voce che interessa.
Presentazione e sottoscrizione: la presente dichiarazione deve essere sottoscritta dal le-gale rappresentante in caso di concorrente singolo. La dichiarazione può essere sottoscritta anche da un procuratore del legale rappresentante ed in tal caso va allegata la procura.