OGGETTO: MANIFESTAZIONE DI INTERESSE FINALIZZATA ALL’INDIVIDUAZIONE DI OPERATORI ECONOMICI PER L’AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI RILIEVO, MAPPATURA E DIGITALIZZAZIONE DELLA TOMBINATURA COMUNALE.

Allegato A – Istanza e autocertificazione.

La sottoscritta Ditta/Società ____________________________________ Cod. Fiscale __________________ P.IVA ____________________ con sede in _____________________ Prov. (___)
Via/Piazza ________________________ tel. ________________ fax._____________ pec  (a cui inviare informazioni relative al presente avviso) ____________________________________________, operante nel settore ______________________________________________________ nella persona di ____________________________________, in qualità di legale rappresentante della Ditta/Società stessa, quale:

[   ]   singolo
[ ]   in costituenda ati con________________________________________________ Ditta/Società ____________________________________ Cod. Fiscale __________________ P.IVA ____________________ con sede in _____________________ Prov. (___)
Via/Piazza ________________________ tel. ________________ fax._____________ pec  (a cui inviare informazioni relative al presente avviso) ____________________________________________,___ 

manifesta il proprio interesse

all’indagine di mercato indicata in oggetto. 

A tal fine la Ditta/Società/Ente/Associazione 

DICHIARA
ai sensi del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445

•	di essere in possesso dei requisiti e di non versare in nessuna delle cause di esclusione previste dall’art. 80 del D.Lgs n. 50/2016 
•	Di avere svolto negli ultimi 3 anni almeno due servizi analoghi per comuni pari o superiori ai  25.000 abitanti o per importo pari o superiore a € 40.000,00:
ente committente
importo
periodo

•	Essere in possesso delle attrezzature necessarie ed idonee allo svolgimento del servizio in ottemperanza a quanto previsto dalla normativa di riferimento.
•	di aver preso visione delle previsioni del presente avviso.

Le condizioni ed i requisiti di cui alla presente dichiarazione possono essere sottoposti a verifica.
Ai sensi dell’art. 13, comma 1, del D. Lgs n. 196/03, le notizie fornite con la presente dichiarazione possono essere utilizzate soltanto nel presente procedimento di indagine esplorativa e negli eventuali procedimenti amministrativi o giurisprudenziali connessi.

Ai sensi degli artt. 75 e 76 del D.P.R. n. 445/2000, consapevole della decadenza dalla partecipazione e dall’eventuale aggiudicazione, nonché della responsabilità penale cui va incontro in caso di dichiarazione mendace o contenente dati non più rispondenti a verità, la presente dichiarazione è sottoscritta in data  ___/___/______

_________________, ______________	

								__________________________________
								     (firma del legale rappresentante)								
La presente istanza deve essere sottoscritta DIGITALMENTE, a pena di esclusione, dal dichiarante.

Alla presente istanza deve essere allegata a pena di esclusione la fotocopia semplice di un documento di identità valido del soggetto che ha sottoscritto, a qualsiasi titolo, la presente domanda.