ALLEGATO  4

       Al COMUNE DI LECCO

OGGETTO: LAVORI DI VILLA PONCHIELLI – INTERVENTI URGENTI PER IL CONTENIMENTO DEL DEGRADO

Dichiarazione  dell’impresa concorrente attestante il  ricorso all’avvalimento

Il sottoscritto legale rappresentante 

_________________________________________,
( nome, cognome, luogo e data di nascita)

per l’impresa 

________________________________________________________________, 

con sede in ____________________________________, 

con n. fax: ___________________ e con num. tel. ________________________, 

con codice fiscale n. _____________________________ 

e con partita IVA n. _____________________________ , 

soggetto di cui alla lettera

     [  ] a)      [  ]b)     [  ]c)     [  ]d)     [  ]e)   [  ] f) 

del c. 1 dell’art. 34 del D. Lgs. n. 163/2006, 

[  ]quale singolo

 [  ]quale mandante in riunione con
____________________________________________________________________
      __________________________________________________________________

[  ]quale mandatario o capogruppo in riunione con  ____________________________________________________________________
      ___________________________________________________________________
  
[ ] per i seguenti consorziati (dichiarazione obbligatoria per i soggetti di cui alle lett. b) e c))  
      ___________________________________________________________________
      ___________________________________________________________________

DICHIARA
di voler partecipare all’appalto in oggetto, ricorrendo all’istituto dell’avvalimento, previsto dall’art. 49 del D. Lgs. n. 163/2006, per le seguenti categorie di qualificazione e da parte della/e seguente/i impresa/e ausiliaria/e, alla/e quale/i si riserva di subappaltare le relative lavorazioni:
Nominativo Impresa Ausiliaria	Per le categorie di seguito descritte	
1)_____________________________ con sede in __________________ Provincia di ___________ Via ____________________________ n. ____ Part. IVA ________________ Cod. Fisc. ________________________, iscritta nel Registro delle Imprese di _____________ al n. ___________, rappresentata dal Legale Rappresentante Sig. ______________________ nato a ___________________________ il ______________		
2)_____________________________ con sede in __________________ Provincia di ___________ Via ____________________________ n. ____ Part. IVA ________________ Cod. Fisc. ________________________, iscritta nel Registro delle Imprese di _____________ al n. ___________, rappresentata dal Legale Rappresentante Sig. ______________________ nato a_________________________ il _________________		
3)_____________________________ con sede in __________________ Provincia di ___________ Via ____________________________ n. ____ Part. IVA ________________ Cod. Fisc. ________________________, iscritta nel Registro delle Imprese di _____________ al n. ___________, rappresentata dal Legale Rappresentante Sig. ______________________ nato a __________________________ il __________		

Si è a conoscenza delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate.
Si prende atto che, ai sensi dell' art. 38 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, non è richiesta autenticazione della sottoscrizione, ma il legale rappresentante - sottoscrittore deve allegare semplice copia fotostatica di un proprio documento di identità.

___________________________________________________________________________
(luogo; data; sottoscrizione non autenticata del legale rappresentante dell’impresa concorrente con allegata copia fotostatica di documento di identità)

Presentazione e sottoscrizione: la presente dichiarazione deve essere sottoscritta dal legale rappresentante in caso di concorrente singolo. La dichiarazione può essere sottoscritta anche da un procuratore del legale rappresentante ed in tal caso va allegata la procura.
Nel caso di concorrenti costituiti da imprese riunite o associate o da riunirsi o da associarsi la medesima dichiarazione deve essere prodotta e sottoscritta dal legale rappresentante di ciascun concorrente che costituisce o che costituirà l’associazione o il consorzio o il GEIE.