ALLEGATO 1

       [applicare marca da bollo da Euro 16,00]

       Al Comune di Lecco

OGGETTO: MANUTENZIONE PERIODICA E
STRAORDINARIA STRADE – ANNO 2015
Codice CUP D17H15000800004

Il sottoscritto legale rappresentante 

_________________________________________,
( nome, cognome, luogo e data di nascita)

per l’impresa 

________________________________________________________________, 

con sede in ____________________________________, 

con n. fax: ___________________  e con num. tel. ________________________, 

indirizzo mail __________________________________________________ ,

indirizzo mail posta certificata _____________________________________,

con codice fiscale n. _____________________________ 

e con partita IVA n. _____________________________ , 

soggetto di cui alla lettera

     [  ] a)      [  ]b)     [  ]c)     [  ]d)     [  ]e)   [  ]  f)

del c. 1 dell’art. 34 del D. Lgs. n. 163/2006, 

C H I E D E

che l’impresa venga ammessa alla procedura aperta per l’aggiudicazione dell’appalto in oggetto,

 [  ]quale singolo

 [  ]quale mandante in riunione con

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

[  ]quale mandatario o capogruppo in riunione con  ____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

[ ] per i seguenti consorziati (dichiarazione obbligatoria per i soggetti di cui alle lett. b) e c))  

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

A tal fine produce, a corredo della presente domanda, dichiarazione sostitutiva riguardante il possesso dei requisiti di capacità generale

Autorizza inoltre la stazione appaltante ad utilizzare il numero di fax sopra indicato ai fini delle comunicazioni di cui all’art.79 del D.Lgs. n.163/2006

_______________________________________________________________________________
(luogo; data; sottoscrizione non autenticata del legale rappresentante)

Indicazioni per la compilazione:

Voci precedute dal contrassegno  [ ] : barrare esclusivamente la voce che interessa.
Presentazione e sottoscrizione: la presente domanda deve essere sottoscritta dal legale rappresentante in caso di concorrente singolo. La dichiarazione può essere sottoscritta anche da un procuratore del legale rappresentante ed in tal caso va allegata la relativa procura.
Nel caso di concorrenti costituiti da imprese riunite o associate o da riunirsi o da associarsi la medesima dichiarazione deve essere prodotta e sottoscritta dal legale rappresentante di ciascun concorrente che costituisce o che costituirà l’associazione o il consorzio o il GEIE.