ALLEGATO 1

       [applicare marca da bollo da Euro 16,00]

       Al Comune di Lecco

OGGETTO: SERVIZIO RELATIVO A:
PARTE 1) ESECUZIONE DI VERIFICHE TECNICHE PER LA VALUTAZIONE DELLA VULNERABILITÀ SISMICA E DELLA SICUREZZA DEGLI ELEMENTI STRUTTURALI E NON STRUTTURALI;
PARTE 2) PROGETTAZIONE PRELIMINARE, DEFINITIVA ED ESECUTIVA, ATTIVITÀ TECNICO AMMINISTRATIVE AD ESSA CONNESSE, COORDINAMENTO PER LA SICUREZZA SIA IN FASE DI PROGETTAZIONE CHE DI ESECUZIONE, OLTRE ALLA DIREZIONE E CONTABILITÀ DEI LAVORI ED ALTRE PRESTAZIONI ACCESSORIE
INERENTI L’EDIFICIO COMUNALE SEDE DEL LICEO CLASSICO STATALE “A. MANZONI” E DELLA SCUOLA MEDIA STATALE “T. GROSSI” DI LECCO

Il sottoscritto 
________________________________________________________________________,
( nome, cognome, luogo e data di nascita), avente il seguente titolo di studio _____________________________________________ iscritto all’Ordine degli ___________________ di __________________________ dal _________ al n. _________ n. di matricola/Codice Inarcassa _________________ in qualità di __________________ (titolare, legale rappresentante, procuratore, altro), dello studio __________________________________________________________________________________,  con sede in _________________________________________________, 

con n. fax: _______________________ e con num. tel. ___________________________, 

indirizzo mail __________________________________________________ ,

indirizzo mail posta certificata _____________________________________,

con codice fiscale n. ______________________e con partita IVA n. ________________, 

soggetto di cui alla lettera

     [  ] d)      [  ]e)     [  ]f)     [  ]f bis)     [  ]g)   [  ]  h)

del c. 1 dell’art. 90 del D. Lgs. n. 163/2006, 

C H I E D E

che il soggetto venga ammesso alla procedura aperta per l’aggiudicazione dell’appalto in oggetto,

 [  ]quale singolo

 [  ]quale mandante in riunione con

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

[  ]quale mandatario o capogruppo in riunione con  ____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

[ ] per i seguenti consorziati (dichiarazione obbligatoria per i soggetti di cui alle lett. b) e c))  
____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

A tal fine produce, a corredo della presente domanda, dichiarazione sostitutiva riguardante il possesso dei requisiti di capacità generale
Autorizza inoltre la stazione appaltante ad utilizzare il numero di fax sopra indicato ai fini delle comunicazioni di cui all’art.79 del D.Lgs. n.163/2006

_______________________________________________________________________
(luogo; data; sottoscrizione non autenticata del legale rappresentante)

Indicazioni per la compilazione:

Voci precedute dal contrassegno  [ ] : barrare esclusivamente la voce che interessa.
Presentazione e sottoscrizione: la presente domanda deve essere sottoscritta dal legale rappresentante in caso di concorrente singolo. La dichiarazione può essere sottoscritta anche da un procuratore del legale rappresentante ed in tal caso va allegata la relativa procura.
Nel caso di concorrenti costituiti da imprese riunite o associate o da riunirsi o da associarsi la medesima dichiarazione deve essere prodotta e sottoscritta dal legale rappresentante di ciascun concorrente che costituisce o che costituirà l’associazione o il consorzio.