ALLEGATO B - Modulo domanda

Spett.le
COMUNE DI LECCO
Area 5 - Valorizzazione del Patrimonio Comunale
Piazza Diaz, 1
23900 Lecco (LC)

OGGETTO: ISTANZA PER ACQUISTO BOX AUTO IN LOCALITA’ FALGHERA LECCO.

Il/la sottoscritto/a ___________________________________________________________ nato/a ___________________ il _______________ C.F._____________________________ residente in _______ Via/Fraz.__________________________________________________ (telefono _______________________ mail______________________________________)

ai sensi degli artt. 46, 47 e 76 del D.P.R. n. 445/2000, consapevole delle responsabilità penali cui può andare incontro nel caso di affermazioni mendaci, uso di atti falsi o esibizioni di atti contenenti dati non più rispondenti a verità,

DICHIARA

ai fini dell’AVVISO PUBBLICO PER LA VENDITA DI N.9 BOX AUTO IN LOCALITA’ FALGHERA, di essere proprietario di automezzo, munito di patente di guida in corso di validità e:
(barrare/compilare una delle seguenti caselle)

•	residente dal ___/___/_______ (indicare la data da quando si risiede) nel vecchio nucleo di Falghera di Lecco, esattamente nella via Per Erna al civico n _______ (dal civico 2 al civico 27) oppure nella via Bonacina al civico n _______ (dal civico 4 al civico 16), senza posto auto privato, catastalmente censito, nel territorio comunale;

•	residente dal ___/___/_______ (indicare la data da quando si risiede) nel vecchio nucleo di Falghera di Lecco, esattamente nella via Per Erna al civico n _______ (dal civico 2 al civico 27) oppure nella via Bonacina al civico n _______ (dal civico 4 al civico 16), senza autorimessa privata, catastalmente censita, nel territorio comunale;

•	residente nel Comune di Lecco, senza posto auto privato, catastalmente censito, nel territorio comunale;

•	residente nel Comune di Lecco, senza autorimessa privata, catastalmente censita, nel territorio comunale.

DICHIARA INOLTRE

a)	di non trovarsi in alcuna delle cause ed di non avere incorso in provvedimenti che comportano l’incapacità a contrattare con la Pubblica Amministrazione;

b)	di non essere in stato di fallimento, liquidazione coatta, di amministrazione controllata o di concordato preventivo ovvero di non avere in corso procedimenti per la dichiarazione di una di tali situazioni (se ricorre la fattispecie);

c)	di essere in regola con i pagamenti delle tasse, imposte e tariffe comunali in genere (eventualmente anche con piano di rientro approvato).

d)	che non sussistono a proprio carico le cause di decadenza, di sospensione o di divieto previste dall’art. 67 del D.Lgs. n. 159 del 6 settembre 2011 o il tentativo di infiltrazione mafiosa di cui all’art. 84, comma 4, del medesimo decreto;

e)	di non trovarsi nelle condizioni di cui all’art. 1471 del C.C. e cioè di non acquistare in qualità di amministratore comunale (anche per interposta persona) il presente bene; 

f)	di impegnarsi sin d’ora, qualora risultasse aggiudicatario, alla stipulazione dell’atto di compravendita alle condizioni previste nell’Avviso di vendita;

g)	di accettare, senza condizione o riserva alcuna, quanto contenuto nell’AVVISO PUBBLICO PER LA VENDITA DI N.9 BOX AUTO IN LOCALITA’ FALGHERA approvato con Determinazione dirigenziale n…..del………. avente ad oggetto ”Indizione procedura per vendita box auto Loc. Falghera. Approvazione documenti di gara.” a firma del Dirigente ad interim dell’area V – Valorizzazione del patrimonio comunale.

SI IMPEGNA

a versare, a seguito di approvazione della graduatoria di assegnazione delle n.9 autorimesse, nei termini e modi previsti e segnalati dal competente Servizio di valorizzazione del patrimonio comunale, l’importo pari ad € 12.500,00 (dodicimilacinquecento/00) quale acconto a titolo di caparra.

In caso di mancato versamento, nei termini e modi previsti e segnalati dal competente Servizio di valorizzazione del patrimonio comunale, non si procederà al perfezionamento della vendita dell’autorimessa assegnata.

ALLEGA:
•	Copia del documento d’identità del soggetto dichiarante in corso di validità;
•	Copia della patente di guida in corso di validità;
•	Copia carta di circolazione automezzo.

consapevole che il successivo accertamento della non veridicità delle dichiarazioni rese in sede di richiesta, comporterà l’annullamento della presente istanza di assegnazione oltre che le responsabilità previste dalle leggi vigenti in materia.

In fede.

_________________, lì ____________________

	Il richiedente

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Informativa ai sensi dell’art. 13 del Codice della Privacy (D.Lgs. 30/06/2003 n. 196) e REG. UE 2016/679.

Prendo atto che i dati personali e sensibili da me forniti e quelli che eventualmente fornirò anche successivamente formeranno oggetto di trattamento nel rispetto della normativa sopra richiamata.

	Il richiedente

	___________________